Au secours Hippocrate, ils sont devenus fous !

Au secours Hippocrate, ils sont devenus fous !
Au secours Hippocrate, ils sont devenus fous !

Mireille Kerlan, dans son livre « Ethique en orthophonie », rassemble les éléments de définition de l’éthique dans le milieu soignant, et plus particulièrement en orthophonie.
Sa lecture m’a réjouie !
Un temps de pause et de recul sur nos fondamentaux de soignants, déstabilisés, bousculés par tous ces changements si rapides que nous en venons à perdre le sens de notre engagement professionnel.

Article paru dans la revue IFCD de Novembre 2016, revue d’information du SFCD, Syndicat de Femmes Chirurgiens-Dentistes
En voici une brève note de lecture commentée, pour vous donner envie de lire ce livre passionnant, qui vient à point nommé dans la tourmente mêlant à la fois souffrance des soignants et mutation de notre système de soins, revendications du patient-consommateur et appétit féroce des fonds d’investissement.

Rappelant que le colloque singulier est l’expression inventée par Hippocrate (médecin philosophe), l’auteur précise : « Il n’y a pas surplomb du médecin, mais relation bilatérale en confiance entre le médecin et le malade, dans la recherche des causes du déséquilibre provoquant la maladie, et alliance dans le traitement.
Le malade vient vers le médecin parce qu’il souffre et non parce qu’il a une maladie ».
Nous pourrions rajouter ici : non parce qu’il est une maladie. C’est le risque relevé par André Grimaldi à propos du « patient-expert », qui se définit comme expert de sa maladie et ayant donc légitimité à être formateur des nouveaux malades dans le « comment vivre sa maladie ».

« Le médecin hippocratique possédait un savoir scientifique (une téchné) fait de l’observation des maladies, des symptômes, lui permettant de poser un diagnostic (de diagnostikos : capable de discerner) et un pronostic ».
Devant son malade, ce médecin prenait en compte « tous les signes observables chez la personne malade mais aussi son environnement naturel, culturel, son expérience, sa souffrance. A partir de ces données, le médecin grec essaye de comprendre le déséquilibre qui a causé la maladie, et aussi le fonctionnement vis-à-vis de la maladie, afin d’agir ou de non agir ».
Cette compréhension du patient dans sa globalité, l’association du patient à la décision du « agir ou non agir » sont des demandes importantes de collectifs de patients. D’autant plus importantes que ce médecin hippocratique semble s’éloigner au fur et à mesure de la disparition de la clinique, remplacée par les examens complémentaires et les bases de données : le diagnostic se fait sur clichés, rendant « évidente » la médecine à distance (télémédecine) où en radiologie, le patient n’est plus vu par le médecin.
La Loi Kouchner a révolutionné la place du patient en lui donnant des droits, dont les associations se sont saisies pleinement, pour des revendications parfois très interpellantes.
Comme celle dénonçant la dissymétrie entre médecin et malade, pensée comme un abus de pouvoir de la part du médecin qui a le Savoir. Ces associations de patients revendiquent donc de « reprendre le pouvoir sur le médecin », grâce au numérique qui permet l’accès à ce Savoir. Voire même pour les plus ambitieuses, de se passer de médecin, puisque ce même numérique permet l’autodiagnostic ( grâce aux big datas et à leur traitement algorithmique), l’auto-traitement (grâce aux achats de médicaments sur internet) et l’auto-surveillance (grâce aux objets connectés).

Cette dissymétrie existe bien. Mais elle n’est pas dans le pouvoir de l’un sur l’autre, mais dans l’état de départ de cette relation : «le patient porte sa souffrance (…) et demande de l’aide à un soignant particulier.(…) Le soignant fait face, avec son savoir scientifique et son savoir-faire ».

Mireille KERLAN décrit finement ce pacte de soin qui scelle cette relation si particulière et cite RICOEUR (philosophe du XX° siècle) : « le pacte de soin devient une sorte d’alliance scellée entre deux personnes contre l’ennemi commun : la maladie. L’accord doit son caractère moral à la promesse tacite partagée par les deux protagonistes de remplir fidèlement leurs engagements respectifs ». Cette alliance thérapeutique est une alliance de deux pouvoirs contre la maladie : la dissymétrie est dans la nature de ces pouvoirs, mais ils agissent dans le même sens. Le pouvoir de l’un des protagonistes sur l’autre n’est pas une alliance thérapeutique.
Il est vrai que cette relation de pouvoir du médecin sur le malade a pu se ressentir dans la vision de la médecine paternaliste des années 50, comme elle peut se retrouver dans la vision de notre médecine moderne « très protocolisée, reposant sur un système médico-industriel, semblant oublier le sujet pour ne s’intéresser qu’à la maladie ».
L’auteur observe que « la référence scientifique à un « modèle normal » est sans arrêt confrontée à la déviance, à l’individualité, car c’est le propre de la vie ».
Cette médecine de modélisation, qui permet les protocoles, est précédée obligatoirement de l’observation, de la clinique : ce sont elles qui lui donne vie. « Mais la modélisation n’est pas la vie », rappelle-t-elle.
Cette modélisation est pourtant de plus en plus utilisée, car elle permet la mise en formules mathématiques et le traitement des données massives par des algorithmes nous promettant la médecine prédictive et la mort de la mort (courant transhumaniste).
Le numérique est un développement technologique qui, associé à l’automatisation, pose des questions fondamentales en médecine : l’humain est-il numérisable ? La relation humaine est-elle automatisable ?

C’est justement la technologisation de la médecine qui a conduit à la bioéthique, sur des questions de procréation assistée et de manipulations sur des embryons.
La bioéthique n’est pas un ensemble de réponses, mais des questionnements éthiques, philosophiques, qui ont trait à l’humain, son rapport au monde, son rapport aux autres.

Mireille Kerlan rappelle les principes fondateurs de la bioéthique :
Le principe de l’autonomie : « respecter un individu autonome, c’est au minimum reconnaître le droit de cette personne à avoir des opinions, à faire des choix et à agir en fonction de ses valeurs et de ses croyances » (p73). Nous ne pouvons que constater que ce principe d’autonomie se trouve complètement bafoué par l’ANI, qui désormais en rendant la complémentaire obligatoire par l’entreprise empêche les salariés de choisir leur complémentaire. Bafoué aussi par les plateformes commerciales qui « dirigent » avec des tarifs attractifs les patients vers leur réseau de soins : car dans une situation économique difficile, quel choix réel a le patient ?
C’est pourtant ce principe d’autonomie qui préside au consentement éclairé du patient à tout traitement et qui nécessite une information compréhensible pour lui. Les entorses à ce principe d’autonomies ne vont-elles pas précipiter la déconstruction du consentement éclairé ?
Le principe de bienfaisance : où « se soucier du bien pour autrui semble bien s’imposer comme la toute première évidence sur le plan moral ». Cette bienfaisance peut aller jusqu’à respecter la volonté du patient de ne pas se soigner.
Le principe de non-malfaisance : c’est le primum, non nocere. Citant Pierre Le Coz (2009, p77) « il s’agit d’épargner au patient un préjudice moral ou physique qui ne ferait pas sens pour lui ».
Le principe de justice, qui permet de faire bénéficier au patient des soins dont il a besoin, quel que soit son statut social, son origine,… Elle rappelle que c’est « sur cette base politique que s’est construite la sécurité sociale en 1945 » et en interroge les limites quand viennent à manquer les financements. Limites qui voit s’affronter les principes de justice et d’autonomie, lorsque certaines soins ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.

Le respect de ces trois premiers principes amènent le médecin à la décision juste, car tenant compte de la réalité de la clinique, où sont présentes ses propres émotions comme le respect, la compassion et la crainte. Le titre complet de ce livre est d’ailleurs « Ethique en orthophonie. Le sens de la clinique ».
Cette position d’éthiciens comme P.Le Coz « attachés à la notion de colloque singulier, écarte nécessairement les protocoles de type Evidence Based Medecine et leur dogmatisme ignorant de cette dimension émotionnelle de l’éthique et donc de la clinique ».

Mireille Kerlan précise que c’est « en réaction à la conception formelle et libérale de l’autonomie basée sur une pensée politique de la raison qu’a émergé une éthique dite « féministe » appelée « care » ».
L’éthique du care « serait l’attention portée à l’autre, le souci, la sollicitude et le soin ». C’est l’éthique narrative, parce qu’elle prend en compte le récit du patient : elle est qualifiée d’approche humaniste.

Nous trouvons là des fondements de l’ADN du Syndicat des Femmes Chirurgiens-Dentistes, et ce livre m’est allé droit au cœur.

Dans cette période de perte de repères pour tous, où les politiques pour « faire de la croissance et de l’emploi » n’hésitent plus à considérer que le soin médical est un produit commercial comme un autre, que ce soit au niveau européen ou français ; où certaines associations de patients n’hésitent plus à revendiquer qu’ils sont des consommateurs de soins et doivent bénéficier de la protection du code de la consommation ; où des professionnels de soin perdent leur âme pour faire du business, ou se perdent eux-mêmes dans le burn-out ou le suicide, un cri du cœur : au secours Hippocrate, ils sont devenus fous !

Nathalie FERRAND

Mireille KERLAN est orthophoniste et chargée de mission éthique à la Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO). Anciennement chargé de cours au Centre de formation universitaire en orthophonie de Besançon (UFR SMP), elle est désormais formatrice en formation continue.

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